本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。

对于以下列出的问题,如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上,就请您在相应的 “□”上打“√” :

1. 入睡时间(关灯后到睡着的时间)

□没问题 □轻微延迟 □显著延迟 □延迟严重或没有睡觉

2. 夜间苏醒

□没问题 □轻微影响 □显著影响 □严重影响或没有睡觉

3. 比期望的时间早醒

□没问题 □轻微提早 □显著提早 □严重提早或没有睡觉

4. 总睡眠时间

□足够 □轻微不足 □显著不足 □严重不足或没有睡觉

5. 总睡眠质量(无论睡多长)

□满意 □轻微不满 □显著不满 □严重不满或没有睡觉

6. 白天情绪

□正常 □轻微低落 □显著低落 □严重低落

7. 白天身体功能(体力或精神:如记忆

力、认知力和注意力等)

□足够 □轻微影响 □显著影响 □严重影响

8. 白天思睡

□无思睡 □轻微思睡 □显著思睡 □严重思睡

量表共 8个条目,每条从无到严重分为 0、 1、 2、 3 四级评分

(总分小于 4:无睡眠障碍;如果总分在 4~6:可疑失眠;如果总分在 6 分以上:失眠) 。